RM en el Servicio de Urgencias para tomar decisiones rápidas y fiables

Desde 2012, El Hospital y Centro Médico St. Joseph en Phoenix, Arizona, EE. UU., cuenta con un Servicio de Urgencias específico para pacientes neurológicos. En 2015, John Karis, MD, del Instituto Neurológico Barrow en St. Joseph encabezó un proyecto para instalar un sistema de RM en el Servicio de Urgencias Neurológicas. Destacó el valor pronóstico añadido de disponer de RM para emergencias y la importancia de disminuir las dosis de radiación, especialmente en pacientes para quienes la TAC no era la mejor opción.

“En el pasado, se realizaban TAC debido a su disponibilidad y rápido tiempo de entrega”, argumenta el Dr. Karis, “pero si una RM pudiera ser tan eficiente como la TAC para los especialistas, probablemente la preferirían sobre la TAC en algunos casos. La disminución del número de TAC en pacientes menores de 40 años sin hallazgos agudos significativos, como ACV en fase aguda, también fue una razón importante para introducir la RM en el Servicio de Urgencias.

“La RM es el mejor examen para detectar anomalías en los tejidos blandos en el cerebro. Lo que realmente influyó en la decisión desde el punto de vista administrativo fue la dosis de radiación total recibida por los pacientes en el Servicio de Urgencias y cómo esta podría reducirse al introducir la RM en el servicio”.

Para atender a la eficiencia, junto con opciones de última generación para respaldar un diagnóstico completo, se tomó la decisión de incluir un equipo de RM Philips Ingenia 1.5T con abertura de gantry amplia en la nueva configuración del Servicio de Urgencias de manera de poder realizar exploraciones a prácticamente todos los pacientes.

Para minimizar el tiempo necesario para realizar las exploraciones, se desarrollaron protocolos de examen rápido por RM (ExamCards), que acortan el tiempo total de exploración incluso a menos de 10 minutos en algunos exámenes. Las técnicas como mDIXON (DIXON modificado) se utilizan para la adquisición segura de imágenes de RM sin grasa en el agitado entorno de un Servicio de Urgencias.

“Usamos TSE mDIXON ampliamente para obtener imágenes de columna en el Servicio de Urgencias”, dice el Dr. Karis. “Es especialmente bueno por su solidez ante los problemas de susceptibilidad que surgirían con las imágenes espectrales convencionales con saturación de grasa; estos problemas en esencia se eliminan con la técnica mDIXON. En nuestro Servicio de Urgencias es muy agradable obtener las imágenes sin grasa que se logran con la técnica mDIXON.

“Para los exámenes rutinario de columna torácica y cervical sin medio de contraste, por ejemplo, realizamos una secuencia de TSE mDIXON T2, que nos proporciona dos salidas: imágenes ponderadas en T2 de grasa y agua juntas, e como imágenes sagitales ponderadas en T2 de agua solamente. Y luego también realizamos un examen axial con eco de gradiente”.

Se desarrolló una serie de hojas de protocolo para ayudar a que los especialistas soliciten el examen de RM más adecuado. Los protocolos optimizados de RM también incluyen imágenes 3D con medio de contraste, lo que permite a los neurocirujanos utilizar cómodamente los datos isótropos en el quirófano durante una cirugía estereotáctica.

Consulte la guía de solicitud de RM al Servicio de Urgencias

Después de la exploración por RM, los informes preliminares se ponen a disposición de los especialistas más rápidamente que antes, lo que les permite decidir el curso de acción con el paciente. El uso de un proceso de informes renovado da como resultado tiempos de respuesta totales similares a los de la TAC. Otro de los cambios introducidos es que los datos del cribado de seguridad de la RM se recuperan del HIS, lo que ahorra aproximadamente 30 minutos.

La transición de un Servicio de Urgencias basado principalmente en TAC comenzó con la educación de los médicos sobre las ventajas de la RM en el entorno de emergencias, cuándo utilizar la RM y la importancia de realizar exámenes dirigidos en lugar de exámenes más amplios y no dirigidos.

Se esperaba cierta resistencia al cambio, ya que se estaban alterando rutinas establecidas, por lo que se planificó un tiempo razonable para educar a los especialistas, neurorradiólogos y neurocirujanos, así como a residentes y médicos en especialización. Sin embargo, se necesitó menos tiempo del previsto: todos los participantes ya estaban familiarizados con la RM y, lo que es más importante, fue fácil persuadirlos para aprender sobre la duración de 10 minutos del examen mediante RM.

“Destacamos que la duración del examen por RM es similar a la de la TAC, lo cual es muy importante para ellos”, afirma el Dr. Karis. “Otro de los puntos para resaltar es que el equipo de RM solo está disponible para exámenes dirigidos. Para esto, es necesario que los especialistas piensen con claridad sobre lo que quieren probar. Debe haber un compromiso real con el plazo más corto; si no, el proceso no funcionará”.

“Los neurorradiólogos experimentados se adaptaron casi de inmediato: conocían el valor de la RM y, por ello, aprendieron rápidamente a usar solo las tres o cuatro secuencias para su diagnóstico. De hecho, uno de ellos me preguntó: '¿por qué no hacemos esto para todos nuestros pacientes, todo el tiempo?'. Esto no es realista en nuestro centro, por supuesto [p. ej., debido a cuestiones relacionadas con la demanda, la disponibilidad y la variedad de enfermedades que se tratan], pero demuestra la confianza en el enfoque”.

“Una de las decisiones más importantes que un médico de urgencias debe tomar es admitir o dar de alta a su paciente. Así, un médico mejor informado mediante un examen de RM puede tomar esta decisión con mayor confianza. Al adoptar una prueba con un mayor potencial para identificar problemas, los médicos obtienen un diagnóstico más preciso y certero”.

“En mi experiencia, cuando una RM es negativa, dado que es tan sensible a las anomalías, supera ampliamente el valor de una TAC negativa. Una RM negativa puede permitir que los médicos tengan más confianza al tomar decisiones de alta, lo que potencialmente reduce el número de admisiones en casos de duda y genera ahorros para el instituto”.

“Se toman muchas más decisiones para enviar personas a su casa que para admitirlos en el hospital. Y en cuanto a la toma de esa decisión, creo que no hay examen más valioso que una RM negativa para trastornos neurológicos”.

“La única dificultad imprevista”, dice el Dr. Karis, “fue la tendencia a seguir realizando exámenes no dirigidos, particularmente entre el personal menos experimentado y los nuevos residentes de neurología o neurocirugía. Dado que la calidad de imagen de la RM es excelente, resulta más sencillo solicitar varios estudios, y la duración del examen puede aumentar de 10 minutos a mucho más tiempo”.

Los médicos del Servicio de Urgencias solo pueden solicitar exámenes entre un conjunto seleccionado de protocolos disponibles, indicados en la hoja de protocolo, lo que minimiza el tiempo necesario para la exploración de RM. La hoja contiene información sobre qué exploraciones solicitar (es decir, RM o TAC, con contraste o sin contraste) según la situación, y anima a los médicos a solicitar exploraciones dirigidas.

Aunque el proceso ya se ha implementado, la educación sigue siendo importante; por ejemplo, se informa a los nuevos residentes de neurología sobre el uso del equipo de RM en el Servicio de Urgencias, cómo se utiliza y la importancia de las exploraciones dirigidas.

“En mi opinión, la educación ha sido crucial para establecer el examen por RM como una prueba en el Servicio de Urgencias”, dice el Dr. Karis. “Esto es verdaderamente clave. Si no se logra establecer este concepto, no se puede cambiar la mentalidad de todos para la consideren un examen para el Servicio de Urgencias”.

“Nuestros resultados muestran que una RM específica en el Servicio de Urgencias puede implementarse de manera eficaz; los tiempos de respuesta al paciente con RM fueron comparables a los de la TAC. Curiosamente, aunque los protocolos de examen por RM se acortaron, este exploración sólida y rápida siguió produciendo imágenes de buena calidad, lo que optimizó aún más nuestro flujo de trabajo y casi eliminó la necesidad de repetir exámenes o realizar exámenes de seguimiento. Nos encaminamos hacia la obtención de la imagen correcta en el primer intento”, dice el Dr. Karis.

“Antes, cuando los pacientes recibían una TAC en el Servicio de Urgencias, era bastante frecuente que necesitaran una RM después. Sin embargo, en los cuatro meses que he estado registrando datos para este estudio, no me he enterado de ningún paciente al que se haya realizado una RM en el Servicio de Urgencias y que haya tenido que regresar para repetir el estudio, probablemente porque los protocolos son tan sólidos. Los pacientes con casos complicados que requieren modalidades de adquisición especializadas son la razón más frecuente de llamadas a revisión en nuestra institución”.

Análisis realizado por el Hospital y Centro Médico St. Joseph

La incorporación exitosa de la RM en el Servicio de Urgencias depende de varios factores, según el Dr. Karis.

“Primero, es necesario que el equipo de RM se ubique cerca del Servicio de Urgencias, y así evitar la necesidad de que el personal hospitalario salga de Urgencias durante largos periodos para acompañar a los pacientes a otros servicios. Además, los exámenes se deben optimizar para que puedan realizarse en aproximadamente 10 minutos o menos. Se deben solicitar exploraciones dirigidas para el problema específico en cuestión, y hay que desalentar los exámenes no dirigidos. En particular, los residentes de neurología y neurocirugía que trabajan turnos nocturnos deberían comprender los protocolos acortados, con el fin de evitar solicitar exploraciones adicionales que podrían alargar los tiempos de examen y dificultar el flujo de trabajo”.

El Dr. Karis recomienda analizar el panorama general para poder implementar el cambio. “Hay que observar todo, desde la detección de metales y el personal de enfermería, hasta el transporte y la proximidad al Servicio de Urgencias, si realmente quieres hacer esta transición con éxito”.

En el Hospital y Centro Médico St. Joseph, se ha mostrado que el sistema de RM específico del Servicio de Urgencias proporciona eficientemente imágenes de RM de alta calidad que ayudan a los médicos a tomar decisiones informadas sobre el diagnóstico de los pacientes y a tomar una decisión más definitiva respecto al seguimiento. La decisión de contar con un RM específico para el Servicio de Urgencias ha tenido como resultado una rápida respuesta al paciente, una gestión eficiente de pacientes y reducciones sustanciales en la dosis de radiación.

Para el Dr. Karis, los próximos objetivos para el Servicio de Urgencias Neurológicas incluyen pasar los estudios de pacientes con ACV en fase aguda y accidentes isquémicos transitorios de tomografía computarizada a RM, que ofrezca una alternativa de manejo para estos pacientes. Además, se está colaborando con otros departamentos y promoviendo la realización de exámenes dirigidos con el equipo de RM del Servicio de Urgencias. Estas mejoras en el flujo de trabajo y los tiempos de respuesta más rápidos pueden generar una mayor reducción de los tiempos de exploración.

Este paciente se presentó en el Servicio de Urgencias por debilidad transitoria. La RM pre‑ y post‑medio de contraste con Ingenia 1.5T no mostró hallazgos relevantes, excepto por un pequeño punto focal de anomalía por difusión en la fosa posterior, sugestivo de ACV en fase aguda, pero no se observaron hallazgos adicionales en las secuencias T1W 3D anterior y posterior, ni en las reconstrucciones sagitales y frontales. Por ello, se recomendó una ARM adicional de cabeza y cuello.

Se visualiza una arteria vertebral derecha pequeña con solamente flujo mínimo en la imagen TOF 2D, que es altamente sensible al flujo, y no se observa flujo en la arteria vertebral distal en la imagen TOF 3D. Las imágenes fuente axiales del cuello muestran una disección de la arteria vertebral derecha, con una luz residual pequeña y flujo reducido.

Un paciente con antecedente de resección de un punto focal metastásico de la fosa posterior se presentó en el Servicio de Urgencias con síntomas de meningismo y cefalea de aparición reciente. El examen de RM realizado en el Servicio de Urgencias se comparó con imágenes de un estudio clínico por RM estándar anterior de mayor duración y con mayor resolución. La imagen del Servicio de Urgencias muestra aumentos de intervalo en el tamaño ventricular y una nueva señal anómala dentro de los espacios subaracnoideos (flechas), indicativa de un proceso subyacente que es infeccioso o hemorrágico. En este paciente resultó estar relacionado con carcinomatosis meníngea.

La imagen axial con eco de gradiente en T2 muestra un componente de depósito de capas sanguíneas en el trígono del ventrículo lateral derecho. La imagen FLAIR también muestra el depósito de capas, así como señal anómala en los espacios subaracnoideos.

El examen cerebral sin medio de contraste en Urgencias incluye T1W sagital, DWI axial, FLAIR, TFE T2, tiempo total de escaneo inferior a 9 min con Ingenia 1.5T.

Un paciente con un punto focal metastásico previamente resecado en la fosa posterior se presentó en el Servicio de Urgencias con nuevos síntomas de meningismo. Se recomienda que los pacientes con mielopatías se sometan a un estudio con medio de contraste de la columna cervical o columna torácica, según el nivel del hallazgo. En caso de mielopatía, se utiliza un examen STIR más convencional en lugar de T2W mDIXON debido al contraste ligeramente mejorado dentro de la médula. mDIXON se emplea para la obtención de imágenes ponderadas en T1 poscontraste, lo que permite disponer de imágenes solo de agua y de agua más grasa después del contraste ponderadas en T1.

Luego se obtienen imágenes axiales poscontraste ponderadas en T1 y en T2W con eco de gradiente, específicamente de las áreas donde el técnico identifique un hallazgo claro en el paciente, para reducir el tiempo de exploración. Realizado en Ingenia 1.5T.

Esta paciente, con antecedentes médicos de cáncer de mama, se presentó en urgencias con dolor de espalda de reciente aparición. Los múltiples focos óseos se observan en la imagen de solamente agua obtenida con mDIXON y con ponderación en T2 y en la imagen obtenida con mDIXON post-medio de contraste ponderada en T1. Ingenia 1.5T